関節リウマチ（RA）頸椎変形に対する保存的治療には限界があり，とくに発症した脊髄症状に対する効果は，厳密なhaloベスト固定を除いてほとんどない．牽引治療も，整復を目的とした厳密な管理のもとでの直達牽引を除き適応はない．RA頸椎変形に対する装具治療の適応と目的は，頸椎病変を有するが脊髄症状を認めない患者で頸部痛を有する場合に，一時的な疼痛軽減，心理的な安定性や安心感をもたらすため，ということになる．一方，頸椎変形を有するRA患者を追跡していくうえでは，脊髄症を早期にとらえることが最も重要である．
緒 言
関節リウマチ（RA）において，脊椎ではおもに頸椎が罹患することはよく知られている．脊椎は，四肢の関節にはみられない椎体-椎間板-椎体という強固な連結構造をもつが，滑膜関節である椎間関節も存在し，RAにおける破壊のターゲットとなる．とくに上位頸椎部は，椎体-椎間板-椎体という連結構造が存在せず，関節・靱帯が安定性の主体を担っており，これが脊椎の中で最も罹患頻度の高い部位である解剖学的要因となっている．
頸椎にはその機能として，①頭部を支える支持組織としての機能，②体幹に対して頭部を動かす運動器官としての機能，③脊髄を保護し，脳と四肢とのあいだの神経伝導路を安全に確保しておく機能がある．破壊に伴い頸椎変形が起こると，四肢の関節と同様に①，②が破綻して疼痛や運動制限を生じるが，臨床的に最も重要なのは，③の機能が破綻することで脊髄障害を引き起こす危険性があるという点である．頸椎部での脊髄障害は，四肢の関節障害を有するRA患者において，さらなる大きなADL障害をもたらすことになる．また，頻度はおそらくきわめてまれであるが，好発部位である上位頸椎部での障害は脳幹部にも影響して，いわゆる“突然死”の原因になる．ただし，これはその重大性から警告的な意味合いも含め広く認識されているが，その発生頻度からみるとやや強調されすぎている面は否めない．
現在，RA治療はその進歩により，単に疾患の活動性を下げるだけでなく，徹底的に早期から介入して関節破壊や変形を生じないようにすることが目標となってきている．頸椎病変においてもその本質的な部分は同じである．治療体系として，手術的治療に並び立つものとして保存的治療を掲げるなら，当然薬物療法が含まれてくるが，そうなるとRA全般の治療ということになり，本稿はそこまで踏み込んで言及することを目的とはしていない．頸椎部に限局して，RA頸椎変形に対し保存的治療の代表である装具療法はどのような位置づけになっているのか，頸椎変形はどこまで保存的に経過観察してよいのか，手術的治療を考慮すべき所見は何なのか，といった点を示し，認識を深めていただくことが主旨である．
なお，筆者は“脊椎外科医”であり，RA頸椎病変に対して手術的治療を実施している立場である．保存的治療を積極的に行っているわけではない．ただし，頸椎病変を有するからといって，当然，すべてを手術しているわけではなく，常に，どの時期に手術をするべきか，手術を薦めるべきか，ということを念頭に置いており，この点はなお重要な課題であると考えている．そうした点で，RA頸椎病変を有する患者を注意深くフォローしていくということも，広い意味での保存的治療という観点で，その際の留意点や現状でなお議論のある課題を提示したい．
1 適応
保存的治療としての代表的な装具療法について，適応よりもその限界を認識しておくことが重要である．結論からいうと，装具治療で頸椎変形は防止できないし，変形の自然経過を変えることは難しい，というのが現在の一般的な認識である．そもそも，RA頸椎変形に対する装具治療の結果を示した論文がほとんどないのが実情である．現在とは薬物療法の内容がかなり異なり，どの程度の装具療法を実施したかが明白には示されていないが，RA頸椎病変の経時的な変化を調査した古典的な論文では，装具治療にて病変の発生や進行を防げなかったことが示されている1）-3）．ただし，まったく有用性がないというわけではなく，一時的な疼痛軽減，心理的な安定性や安心感をもたらす効果はある．Kauppiらは，20例の環軸椎亜脱臼の症例に対し，積極的な保存治療として，患者教育，頸椎カラー，積極的なDMARD，頸部筋力強化訓練を実施し，12ヵ月の短期の追跡ではあるが，頸部痛の軽減がみられ，頸椎X線でも進行がなかったと報告している4）．
発症した脊髄症状に対しても，保存的治療の効果は非常に限定されたものである．Wolfsらは2009年に，RA頸椎病変による手術的治療と保存的治療の神経学的なアウトカムについてシステマティックレビューを行っている5）．これに対するrandomized controlled trial（RCT）はないが，7文献からの185名の保存的治療群では，Ranawatらの神経症状クラス6）（表１）でⅡ，ⅢA，ⅢBについては悪化が避けられず，23文献からの752名の手術的治療群と比較して，神経症状の改善については手術的治療のほうが保存的治療より優れると結論している．
また，脊髄症状例の生命予後も，保存的治療での結果は不良である．脊髄症状を呈したが，外科的治療が選択されず保存的治療がなされた患者の予後として，Bodenらは脊髄症状が出現した42名のうち，手術が選択されなかった7名の経過を示しており，3名は1ヵ月以内に死亡し，残る4名も4年以内に死亡し，5名は死亡原因に神経症状が関連していたと報告している7）．Sunaharaらは上位頸椎病変により脊髄症状を呈し手術を薦めたが拒否した21名の追跡調査を報告しており，神経症状が改善した例はなく，16名（76％）では悪化し，3年以内に全例がベッド上での生活となり，平均2.3年で死亡し，脊髄症発症から7年での生存率は0％と報告している8）．Omuraらは，ムチランス型で頸椎病変を有し外科治療を実施しなかった6例の経過を示しており，4例は症状が進行性の経過をとり，ベッド上での生活あるいは死亡し，2例は一時的にカラー固定で改善がみられたが，最終的には突然の四肢麻痺を生じ死亡したと報告している9）．また，Wolfsらのシステマティックレビューでも，生存期間の評価が可能であった保存的治療の97例について，5年で37％が死亡，10年では58％が死亡となっている5）．
ただし，脊髄症状に対して保存的治療が有効であるという報告がまったくないわけではない．Oostveenらは，RAの中下位頸椎亜脱臼による進行性の脊髄症状を呈した2例に対して，頸椎牽引後にhaloベストによる固定を4ヵ月間施行し，症状の改善と画像上の整復と安定化が得られたと報告している10）．したがって，進行性の脊髄症状を呈する例で，手術がきわめて困難な場合には，こうした治療を選択肢として考慮してよいのかもしれない．
以上より，装具治療の適応と目的は，頸椎病変を有するが脊髄症状は認めない患者で頸部痛を有する場合に，一時的な疼痛軽減，心理的な安定性や安心感をもたらすため，ということになる．
ここで手術的治療の適応となお議論のある点についても少し言及しておきたい．前述のような結果から，進行性の脊髄症状がRA頸椎病変の手術適応であることは異論がないところである．ただし一方で，脊髄症状が重症化してしまうと手術成績は不良で，これまでの多くの論文が重症化する以前の早期手術を推奨してきた11）12）．たとえば，Clarkらはその具体的な基準を明確にしていないが，“impending neurological deficit”は早期手術の適応であると述べている12）．将来危惧される脊髄症の発生や進行を防止するために早めに手術を行うという考え方はある程度支持できるが，この考え方は一方で，手術の必要がない患者をも対象に含めてしまう危険性を孕んでいる．Wolfsらのシステマティックレビューでも，Ranawatの神経症状クラス Ⅰ（神経症状なし）については，保存的治療と手術的治療でほぼ同等の結果であることを示している5）．環軸椎亜脱臼に対し予防的に手術を施行した患者群のほうが，保存的治療を施行した患者群に比べ生命予後の面で優れていたという後ろ向き研究の報告はあるが13），脊髄症状を呈していない患者に対する予防手術の妥当性はまだ確立していない．手術のタイミングが遅れることは避けなければならないが，一方で，RA頸椎変形はどこまで保存的に経過観察してよいのか，手術的治療を考慮すべき所見は何なのか，という問題が提起される．この点に関しては後でも述べたい．
保存的治療として，牽引治療も挙げられるが，RA頸椎変形に対しては，整復を目的とした厳密な管理のもとでの直達牽引14）15）を除き適応はないと考える．ただし，頸椎変形がないRA患者に頸椎椎間板ヘルニアが起こり，頸部神経根症状を呈しているような場合に対してまで，牽引療法を否定するものではない．
2 装具治療の実際
装具治療においてどのような装具を選択すべきかということは，リウマチ医には関心がある点かもしれない．しかし，一般的な装具に強固な固定性があるわけではなく，RA患者に対してとくに推奨すべき頸椎装具があるわけではない．自動運動の制限という観点では，下顎部をのせるだけのポリネックタイプより，下顎部を覆うフィラデルフィアタイプの頸椎カラーのほうが，回旋運動の制限はかかりやすい．ただし，前者のほうが装着の容易さや束縛感が少ない面があり，そうした点も装具選択に考慮されてよい点である．また，どのくらいの時間や期間装着すべきかも疑問点となるが，これについても明確な回答があるわけではない．先に述べた装具治療の目的を十分に説明し，疼痛の軽減効果と快適性をもとに，患者自身が調整してよいと筆者は考える．
3 RA頸椎病変を有する患者をフォローする際の留意点
RA頸椎病変を有する患者をフォローする際に最も重要な点は，脊髄症状の出現を見逃さない，脊髄症状の疑いをもつことである．脊髄症状の診断は，四肢の関節変形が高度な患者ではとくに難しいと言われるが，四肢のしびれが出現してきたり，関節変形や疾患活動性があまり変化していないにもかかわらずADL障害が増悪してきたりした際には，脊髄症の存在を念頭に置くべきである．その際には四肢の腱反射を診て，亢進していないかどうかを確認することが重要である．四肢のしびれは末梢神経の障害でも生じるが，腱反射の亢進は脊髄障害を疑う重要な神経学的所見である．関節変形を認めたり，関節の手術歴があったりすると，腱反射の消失や減弱は意義に乏しいが，亢進は比較的とらえやすく重要な所見である．
画像診断として，頸椎単純X線撮影では，必ず側面前屈位と後屈位での評価を実施することが重要である．中間位のみでは，その位置で整復位にあると，環軸椎亜脱臼をはじめ亜脱臼の存在を見逃すことがある．単純X線像では，亜脱臼の程度より，有効脊柱管前後径（space available for the spinal cord；SAC）のほうが重要である．環椎レベルの有効脊柱管前後径（図１）としては，13mm以下は脊髄症の発症の危険度が高いことを報告した16）が，この基準になると必ず手術の適応であるというわけではない．
軸椎下亜脱臼においても，亜脱臼レベルでの有効脊柱管前後径（図２）が重要で，14mm以下では脊髄症の発症の危険性が高いとする報告7）はあるが，環椎レベルでの評価ほど厳密な検証はなされていない．
脊髄の圧迫状態の診断にはMRIが最も有用である．しかし，MRIを撮像する際の頸部の位置により，圧迫状態がとらえられない場合もある．その際には，脊髄内のT2強調画像での高輝度変化の有無にも注意を払う必要がある．
画像診断は重要であるが，画像所見のみで手術適応を決めることは妥当ではなく，やはり臨床症状が最も重要である17）．上記の有効脊柱管前後径の狭小化，MRIでの脊髄内の輝度変化に加え，亜脱臼部位での大きな動き，隣接椎間が癒合し局所的に動きが集中しているなどの動的な要素も重要な所見で，これらを認めた場合には脊髄症の存在を強く念頭に置かなければならないが，その際には必ず臨床症状とつきあわせる必要がある，そのうえで程度や進行状況を的確に判断し，さらにRAの重症度やコントロール状況も加味して手術適応を決定しているというのが現状である．裏を返せば，早期手術を提唱しているが，脊椎を専門としないリウマチ医に容易に認識できるような画像所見での決め手が提示されているわけではない．
最後にこれらの文献レビューに多少の私見を加えて，RA頸椎変形はどこまで保存的に経過観察してよいのかという問題を整理したい．
①一般的に，亜脱臼を認めても脊髄症のない段階では，保存的に経過観察してよいと考える．
②進行性の脊髄症状を認める場合は，早急に手術的治療のコンサルトを行う必要がある．
③経時的な変化を評価していくことは重要であり，亜脱臼を認めても画像上の進行がなく，臨床症状にも変化がない場合は保存的な経過観察でよいが，画像上経時的な進行を認める場合は，判断が難しくなってくる．この際には，臨床症状を頻回にチェックする必要があり，脊髄症状が出現してくる場合は，手術的治療をコンサルトする必要がある．脊髄症状が出現してこなければ，概ね保存的に経過観察してよいが，有効脊柱管前後径の狭小化，MRIでの脊髄内の輝度変化，亜脱臼部位での大きな動き，隣接椎間が癒合し局所的に動きが集中しているなどの動的な所見を認める場合には，脊髄症状が明瞭でなくても脊椎外科医に早めにコンサルトし専門的意見を求めるほうがよいと考える．
④頸椎病変やRAの重症度も，考慮すべき点である．環軸椎前方亜脱臼のみの症例（図３）と軸椎垂直性亜脱臼や軸椎下病変を合併し，複数の頸椎病変を有する症例（図４）とを同列に論じることはできない．
環軸椎亜脱臼のみの場合は，RAとしても比較的軽症型であり，脊髄症状の有無に重点を置いて，現状では①，②に従う方針でよいと考える．予防的手術の是非についてはまだまだ検討の余地がある．一方，広範囲な頸椎病変を有する場合の判断は難しい．この場合は，RAの疾患自身も重症型であり，手術的治療が選択された場合に最も難渋する患者群であるからである．もちろん脊髄症状の有無は重要で，この患者群こそ早期に手術的治療を考慮すべき患者群と考えられるが，脊髄症状が明白となった段階では遅すぎる印象もある．筆者自身がコンサルトを受けた際に最も苦慮する患者群だが，現実的には，手術の負担，手術合併症の問題，手術で得られる患者満足度などを考えると脊髄症状のない段階での予防的手術の選択は躊躇してしまい踏み切れないというジレンマがある．これらの患者群に対する予防的な手術については，今後さらに議論されてよいのかもしれない．
⑤しばしば頸部の疼痛を強く訴えられる場合があるが，その際に早急な手術的治療を選択することは少なく，数ヵ月は経過観察すべきであると考える．局所の疼痛は自然軽快することが経験的に知られているからである．ただし，まれではあるが，時に座位をとることも困難な高度の疼痛を有する症例があり，画像上でも椎体の高度な破壊を認め頭部の支持性が損なわれているような場合には，脊髄症状がなくても手術的治療が選択肢となる．
リウマチ医には曖昧な部分がなお残っていることをご理解いただいたうえで，脊髄症が疑われた場合，脊髄症の判断に苦慮する場合には，脊椎外科医に早めにコンサルトし専門的意見を求めるように，脊椎外科医からはお願いしたい点である．
結 語
RA頸椎変形に対する保存的治療には限界がある．とくに，発症した脊髄症状に対する効果は，厳密なhaloベスト固定を除いて，ほとんどないと認識しておく必要がある．したがって，頸椎変形を有するRA患者に対しては，脊髄症を早期にとらえることが重要となってくる．しかし，軽症のうちに手術をすべし，ということはたやすいが，まだまだ具体的な指標という点では曖昧な部分が多い．
重度の頸椎変形を有する重症RA患者の手術的治療は，合併症も多く，脊椎外科における難治性疾患のひとつとして挑むべき大きな壁であった．チャレンジの過程で得られたものも大きいが，重度であればあるほどエビデンスをもって示せるような対象群ではないために，一般のリウマチ医にとってわかりやすいメッセージを発信することができないともいえる．ただし，RAに対する薬物療法が進歩し，また早期から強力な治療が導入されるようになり，かつて経験してきたような重度の頸椎変形を有する患者に接する機会は減少してきている印象がある．残念ながら，外科医は重度の頸椎変形の防止に固定術という手段で一部貢献できているに過ぎず，手術以外のRAに対する本質的な治療のほうに頸椎変形の発生を防止できる可能性は限りなく高く，さらなる進歩を期待したい．ある程度，重度の頸椎変形が防止できるようになれば，手術適応ももう少し明確化でき，RA頸椎変形はどこまで保存的に経過観察してよいのかという問題にも明瞭な回答を示せるのかもしれないと考えられる．
References
1）Isdale, I.C., Conlon, P.W.：Atlanto-axial subluxation. A six-year follow-up report. Ann. Rheum. Dis. 30：387-389, 1971
2）Smith, P.H., Benn, R.T., Sharp, J.：Natural history of rheumatoid cervical luxations. Ann. Rheum. Dis. 31：431-439, 1972
3）Pellicci, P.M., Ranawat, C.S., Tsairis, P., Bryan, W.J.：A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J. Bone Joint Surg. Am. 63：342-350, 1981
4）Kauppi, M., Leppanen, L., Heikkilä, S. et al.：Active conservative treatment of atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol. 37：417-420, 1998
5）Wolfs, J.F., Kloppenburg, M., Fehlings, M.G. et al.：Neurologic outcome of surgical and conservative treatment of rheumatoid cervical spine subluxation：a systematic review. Arthritis Rheum. 61：1743-1752, 2009
6）Ranawat, C.S., O’Leary, P., Pellicci, P. et al.：Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. Am. 61：1003-1010, 1979
7）Boden, S.D., Dodge, L.D., Bohlman, H.H., Rechtine,G.R.：Rheumatoid arthritis of the cervical spine. A long-term analysis with predictors of paralysis and recovery. J. Bone Joint Surg. Am. 75：1282-1297, 1993
8）Sunahara, N., Matsunaga, S., Mori, T. et al.：Clinical course of conservatively managed rheumatoid arthritis patients with myelopathy. Spine 22：2603-2607, 1997
9）Omura, K., Hukuda, S., Katsuura, A. et al.：Evaluation of posterior long fusion versus conservative treatment for the progressive rheumatoid cervical spine. Spine 27：1336-1345, 2002
10）Oostveen, J.C., van de Laar, M.A., Geelen, J.A.,de Graaff, R.：Successful conservative treatment of rheumatoid subaxial subluxation resulting in improvement of myelopathy, reduction of subluxation, and stabilisation of the cervical spine. A report of two cases. Ann.Rheum. Dis. 58：126-129, 1999
11）Casey, A.T., Crockard, H.A., Bland, J.M. et al.：Surgery on the rheumatoid cervical spine for the non-ambulant myelopathic patient-too much, too late? Lancet 347：1004-1007, 1996
12）Clark, C.R., Goetz, D.D., Menezes, A.H.：Arthrodesis of the cervical spine in rheumatoid arthritis. J. Bone Joint Surg. Am. 71：381-392, 1989
13）Tanaka, N., Sakahashi, H., Hirose, K. et al.：Results after 24 years of prophylactic surgery for rheumatoid atlantoaxial subluxation. J. Bone Joint Surg. Br. 87：955-958, 2005
14）Lipson, S.J.：Rheumatoid arthritis in the cervical spine. Clin. Orthop. Relat. Res. 239：121-127, 1989
15）Graziano, G.P., Hensinger, R., Patel, C.K.：The use of traction methods to correct severe cervical deformity in rheumatoid arthritis patients：a report of five cases. Spine 26：1076-1081, 2001
16）Oda, T., Yonenobu, K., Fujimura, Y. et al.：Diagnostic validity of space available for the spinal cord at C1 level for cervical myelopathy in patients with rheumatoid arthritis. Spine 34：1395-1398, 2009
17）小田剛紀：関節リウマチ（RA）頸椎病変の手術適応とタイミング─画像所見から．脊椎脊髄 25：21-26，2012
大阪労災病院整形外科脊椎外科部長
小田剛紀 Oda Takenori
・DEBATE 1 保存的治療／小田剛紀
・DEBATE 2 手術的治療：Short fusion／鐙邦芳 ほか