進行期変形性股関節症の治療としては，関節温存手術と人工股関節（THA）に大きく分けられる．両者とも有効な治療として確立しているが，直接比較することは非常に難しい．一般的に関節温存手術は加療期間が長く，筋力の回復に時間を要することが多いが，THAでは，回復が早く筋力はむしろ術後に増強することが多い．関節温存手術の適応のある若年者に対する安易なTHAは避けるべきであるが，進行期であってもTHAの適応は広く，材質，インプラントデザインの改善や手術手技の安定化に伴い，20年以上の長期成績が望めるようになってきた．進行期股関節症に対するTHAの現在の位置づけについて文献的考察を含めて述べたい．
緒 言
進行期変形性股関節症（進行期変股症）の治療を論じる際には，その患者の年齢，職業や活動性を含んだ社会的要因，生活様式などを考慮に入れて考えていく必要があることは言うまでもない．変形性股関節症は軟骨の変性，摩耗を基盤として，関節変化が徐々に生じる進行性の病態であるが，人種，性別，加齢，肥満，遺伝などの素因をもとに，負荷や労働，外傷などの力学的要因が加わり発症する．原因が明らかでない一次性と二次性に大きく分けられることが，広く知られるとおり，わが国では約8割の症例が先天性股関節脱臼の既往もしくは発育性臼蓋形成不全症をベースとしている．欧米などでは一次性が多いとされており，わが国の特徴と言えるとともに，症例によっては若年で発症するため，人工股関節（total hip arthroplasty；THA）の安易な若年者への適応は控えるべきであるとの概念から，臼蓋形成不全の改善や，関節適合性の改善を目指した関節温存手術が広く行われてきた．
進行期に対する関節温存手術に関しては多くの報告があり，骨盤骨切り術としてキアリ骨盤骨切り術1），寛骨臼回転骨切り術（RAO）2）-4），寛骨臼移動術（TAO）5），彎曲状寛骨臼骨切り術（CPO）6），棚形成術7）などがあり，大腿骨骨切り術としては内反，外反大腿骨骨切り術8），さらに除痛を目的とした股関節周囲筋解離術9）や関節鏡視下関節温存手術10）などがある．
一方で，THAの手術手技の発展とインプラントデザインや表面加工の改良，耐摩耗性の向上がなされ，THAの中，長期成績が安定してきた．短期的には医師にとっても患者にとっても，負担が少ない人工股関節による治療が安易に行われることは慎まなければいけないが，以前よりも関節温存手術からTHAのシフトが一般的には起きているように筆者は感じている．長期の入院期間，リハビリテーションを患者に強い，股関節周囲の筋力低下と症状の残存が起こることが多いと思われる進行期に対する関節温存手術を行う場合と，より低侵襲で治療期間が短く，治療効果の確実性が高いTHAによる加療を行う場合の筆者の適応に関して述べるが，中高年の進行期関節症に対してはTHAが一般的な治療として認知されていると思われ，臨床上問題となる50歳以下の年齢層を中心に話を進めたいと考える．従来の関節温存手術に対し批判的立場に立って，THAの優位性について述べたいと思う．
1 適 応
1．関節温存手術の適応
50歳未満の円形骨頭で外転位にて適合性が改善する前，初期関節症に対しては本来の硝子軟骨にて臼蓋被覆を行うRAOを行っている．これらの症例に対するRAOの手術手技は確立しており，術後成績も安定しているため，患者にはその利点を説明し，積極的に行っている．一方で，進行期に対するRAOの成績はばらつきがあると報告されており11），股関節外転位での関節裂隙の開大と臼蓋被覆が得られる症例に限定すべきとの報告が多く，関節裂隙に関しては外転位での良好な適合性と2mm以上の関節裂隙の残存が良好な成績につながると報告されている3）．しかし，50歳代でRAOの適応があり，患者が希望する場合はRAOを行う場合もある．
現在のところ，筆者は原則的には進行期にはRAOは行っていない．進行期に対する関節温存手術としては，おもに大腿骨外反骨切り＋キアリ骨盤骨切り術（キアリ外反）を行っている．50歳未満で骨頭の変形があり，できれば内転位で適合性の改善もしくは荷重部での関節裂隙が開大する症例が良い適応となる12）．しかし，除痛効果は高いが可動域制限の残存および術後の筋力低下や，治療期間の長期化などを考慮して，THAを行うことも多い．内外転でも関節適合性の改善が得られない症例は筋解離術や鏡視下デブリードマンの適応とされるが9）10），術後の筋力低下の出現する可能性があること，術後必ずしも痛みがとれるかどうかわからないこと，自然経過を変え得る効果が不明であることなどから筆者は行っていない．
2．THAの適応
50歳以上の症例に対しては原則的にTHAにて対応している．50歳以下で，上記の関節温存手術の適応のない症例では，若年者も含めTHAを行っている．
2 治療の実際
1．機 種
（1）活動性の高い若年男性では表面置換型THAを第一選択としている．近年メタルオンメタルに関する問題点が報告されているが，これらのpopulationに対する表面置換型THAの成績は非常に良好であり13），その骨温存性，関節の安定性，術後の活動性の高い患者にも対応できることから，本術式を採用している．
（2）表面置換型THAの適応以外の症例では通常のステム型THAを行っている．
2．インプラント選択と手技
（1）大腿骨側
現在のところ，Dorrのいう14）TypeA，Bに対してはTaper-Wedge型ステムを使用し，TypeCに対してはZweimuller型ステムを使用している．極端な骨萎縮が強い症例ではまれにセメントを行うこともあるが使用頻度は1％未満である．大腿骨前捻異常のある症例ではModularタイプのステム（Depuy社 S-ROM®, Lima社 Modulus®）を使用している．
（2）臼蓋側
半球状のセメントレスカップを使用し，セメントカップは一切使用していない．ある程度（1.5cm以内）の高位設置を許容し，骨性被覆をある程度確保する．臼蓋外側に骨欠損ができる場合，塊状骨移植は行わず，リーミングの際に生じる粉砕骨を移植している．
3．摺動面
60歳未満ではセラミックオンセラミック，60歳以上ではクロスリンクポリエチレンとセラミック骨頭の組み合わせを使用している．セラミックオンセラミックTHAでは，破損が問題となる．1970年代ではセラミック骨頭の破損は１％とされていたが，その後改良が加えられ4.5μmであったアルミナ粒子径（grain size）も1990年代に入り1.8μmとなり，セラミックの破損は現在では0.01%以下と報告されている15）．近年，さらにアルミナセラミックにジルコニアセラミックを混合した強度を強めたセラミック（CeramTec社 Biolox Delta®）が欧米で使用されているが，わが国ではライナーの承認がまだされておらず，骨頭のみ使用可能である．
再置換術時には注意が必要で，一度抜去したのちに新たにセラミック骨頭を挿入することはテーパー部が傷ついているため避けるべきである．セラミック破損がなくステムを温存して再置換を行う場合は，メタル骨頭による再置換を行う．セラミック破損している場合はさらに注意を要する．メタル骨頭にて再置換した場合，残存するセラミック粉によるthird body wearが高率に認められたと報告されており16），できるだけセラミックオンセラミックTHAにて再置換するべきである．したがって，ステムの弛みがない場合でもステム再置換を考慮する必要がある．その点changeable neckの機種はステムを温存したままネックと骨頭を再置換できる利点がある．
また，メタルスリーブを介在させることでセラミック骨頭を挿入できる機種もある．低摩耗性が唯一の長所であり，セラミックオンセラミックの存在意義と言えるが，短所としては，インプラントの設置がより厳密であること，elevated linerやconstrained linerなどのライナーのオプションが選べないこと，通常のメタル骨頭であれば20mmほどの長さの幅があるが，セラミック骨頭では10mm以内となり長さのバリエーションが少ないこと，骨頭径のバリエーションが少なくなること，再置換術時に前述のような注意が必要なことなど，制限をもつシステムであることをよく理解し使用する必要がある．筆者は上記の短所を補うため，changeable neckの機種（Lineage® Wright Medical）を使用している．オプションが多く大腿骨側からのインピンジ対策が行えることと，破損などの際に弛みのないステムを抜去することなく再度セラミックオンセラミックTHAにて再置換できるという利点がある．
当科では2004年以来，200例以上の症例にセラミックオンセラミックTHAを使用しているが，破損例の経験はない．また近年，Squeakingと言われる異常音が報告されているが，発生頻度には機種によるばらつきが大きく，早期の破損や再置換には至らないとされている17）．
4．手術アプローチ
早期の社会復帰，医療コストの削減を目指し，手術や各種医療手技に低侵襲手技の応用が広がりをみせている．人工股関節手術においても，低侵襲手技が応用されMIS-THAとして盛んに行われるようになってきた．MIS-THAは1998年にCrockettらがAAOSで，“Minimary invasive for total hip arthroplasty”という発表をはじめとして18），それ以降小切開小範囲の筋腱切離，日帰り手術を目的として欧米を中心にさまざまなアプローチが考案されてきた． 現在までに，中小殿筋の前方3分の1を切離する小皮切前外側アプローチ19），中小殿筋切離しない小皮切前側方アプローチ（MIS-AL）20），小皮切後側方アプローチ（Mini-PL）21），Two-incisionアプローチ22），小皮切前方アプローチ（DAA）23）などのテクニックが報告されている．筆者は表面置換型THAではMIS-THAは行わず，通常の後側方アプローチを使用しているが，通常のTHAでは筋腱切離しないMIS-ALもしくはDAAを症例に応じて採用している．
3 臨床成績
1．症例提示
（1）45歳男性．2007年頃からマラソン時に左股部痛自覚．他院で保存的に経過をみるも徐々に痛みが増強し，日常生活にも支障を生じるようになる．術前のX線では左進行期股関節症を呈する．2011年7月に当科にて左表面置換型THAを施行．術後経過良好で術後3週にて退院．術後9ヵ月の現在，疼痛なく制限なく歩行可能で，JOAスコアは100点．徐々にランニングを開始している（図１）．
（2）58歳女性．進行期症例．アプローチはMIS-ALにて2007年3月右セラミックオンセラミックTHA施行．術後5年の現在，疼痛なく，JOAスコアは100点で経過良好である（図２）．
4 長所と短所
1．THAの長所
手術手技の向上に伴い，皮切は10cm以内，手術時間は通常1時間以内，術中出血量も平均で200mL以内ですむようになってきているため，手術侵襲が骨温存手術に比して小さく，術後もすぐに全荷重可能で1，2週で歩行自立できる．また確実な除痛効果に優れるとされる．近年，筋腱切離を行わないTHAが行われるようになり，さらに早期回復と筋力低下を生じない治療が可能となってきた24）．患者の社会生活に対する影響は骨温存手術に比してかなり小さいと言える．
2．THAの短所
THA特有の合併症として，短期的には脱臼，感染が挙げられるが，その発生頻度はかなり低くなっており，THAの最も大きな問題点は長期での耐用性にあると思われる．しかし，インプラントの改良に伴い今後20年以上の耐用性が期待されるようになった．
考 察
短期的な臨床成績であれば骨温存手術に比してTHAの優位性は疑うべくもないが，わが国では臼蓋形成不全を基盤とした二次性の変形性股関節症が多く，対象年齢も若年者が多く含まれる．前期，初期の軟骨が残存している状態であれば，とくに若年者に対しては，関節温存手術が第一選択になると思われる．
しかし，本稿で論じられている進行期の患者においては，RAOの成績は一定しない面がある．進行期に多く行われる大腿骨外反骨切りとキアリ骨盤骨切りに関しては，当然ながらTHAと直接比較した報告はほとんどない．
進行期変股症に対する治療戦略を考える際には，年齢に分けて考える必要があると思われる．10代から20代では内転もしくは外転で関節適合性の改善がみられる症例では積極的に骨温存手術を選択する．とくに10代では骨のリモデリング能力を期待しやすいため，少々関節の適合性が悪くても骨温存手術を考慮している．30代から40代で骨温存手術の適応の患者には，骨温存手術とTHAのリスクとベネフィットを十分説明したうえで患者の社会的背景を考慮して適応を決めている．THAの成績向上に伴い，50歳以上ではTHAを第一選択としている．
重松はTAOとTHAを比較し，歩行能力の回復にTHAでは6～12ヵ月で健常レベルまで回復したのに対し，TAOでは2年以上を要することが多く跛行が残存しやすいと述べ，SF36，WOMACを使用した患者満足度でもTHAでは6～12ヵ月で国民標準値まで改善するのに対してTAOでは2年以上を要し，精神的，社会的要素は手術により低下しやすいが，THAではすみやかに向上すると述べている5）．
また，高平らは北里大学での変形性股関節症に対する骨切り術とTHAの割合について報告し，1990年代に入りTHAの割合が骨切りより多くなり，その後急速に骨切り術の割合が低下し，2006～2009年ではTHAの症例数が骨切りの4倍に達していると報告している25）．これは前期から末期まで含んだ結果である．
また当科での2004年～2011年までのOAと骨頭壊死に対する股関節手術768例に対する骨温存手術とTHAの割合をみてみると，THA680例に対し88例の骨切術が行われていた．このトレンドは一般病院ではさらに顕著となることが予想される．
しかし，THAのほうが手術が簡便で高い治療効果が期待できるからといって，THAに偏り過ぎるのもよくないが，関節温存手術に固執するために患者に長期の治療期間を強いて，術後も低い満足度，QOLで生活している患者も存在する．患者は基本的には知識に乏しく，医師の考え方に従うほかなく，われわれ外科医は必ずしもすべての術式に精通する必要はないと思われるが，少なくとも最良の治療を提供できるだけの知識を蓄積し，それを患者と家族に説明し，自分ができない手術であればできる医師に紹介すべきであると思われる．THAは20年以上の長期成績が期待できるが，永続するものではなく，30代～50代の患者の平均余命は30年～50年あることを考えたインプラントデザインが望まれる．
再置換時，最も問題となるのは骨欠損である．私見ではあるが，今後は手術時に骨をより温存していくコンセプトがTHAに導入されるべきと考える．臼蓋の骨切除を最小とし，大腿骨に関しては新しい材料を用いた表面置換型THAの開発や，頸部を温存，頸部で固定を得るショートステムの開発などは今後も必要であろう．再置換は不可避なものであるという認識に立って，関節表面の疾患である変形性関節症の患者の骨を少しずつ使用していき，将来の再置換に備える必要があると考えている．
結 語
進行期変股症に対する治療について人工関節を中心に述べた．治療の確実性，低侵襲性から30代以降の患者に対する人工股関節の地位は揺るぎないものであるが，今後さらなる長期耐久性が必要となると考えられ，摺動面，インプラントデザインや表面加工の改善による固定性のさらなる改良，向上が望まれる．患者の生涯，社会生活を考慮した治療戦略の構築が必要であると思われる．
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大阪市立大学大学院医学研究科
整形外科学准教授
岩城啓好 Iwaki Hiroshi
・DEBATE 1 キアリ骨盤骨切り術／大川孝浩
・DEBATE 2 寛骨臼移動術の適応と限界／中島康晴 ほか
・DEBATE 3 人工股関節置換術／岩城啓好
・コメント／吉川秀樹